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我怎样参加医疗保险?

——医保参保缴费篇

 

一、职工医疗保险覆盖哪些人员?

答:职工医疗保险(以下简称“职工医保”)覆盖以下人员:本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户等用人单位及其在职职工和退休(职)人员,应当按照规定参加职工医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以按照本市规定参加职工医疗保险。

二、居民医疗保险覆盖哪些人员?

答:居民医疗保险(以下简称“居民医保”)覆盖以下人员:一是具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民医疗保险,需其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上;二是驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生,即大学生;三是其他具有本市户籍且不属于职工医疗保险参保范围的成年居民。

三、职工医保如何参保缴费?

答:职工医保费由用人单位和职工按月共同缴纳:用人单位以本单位在职职工工资总额为缴费基数,按照8.8%的比例缴纳;在职职工以本人工资总额为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的 10.8%缴纳。灵活就业人员缴费基数的选择,第一种:在全省全口径职工平均工资的60%—300%之间自行选择缴费基数;第二种:以全省全口径职工平均工资的60%、80%、100%、200%、300%五档中任一一档作为缴费基数。灵活就业人员凭本人身份证或户口本原件及复印件到交通银行指定网点或参保所在地指定代办机构办理参保缴费。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的医疗保险费,从失业保险基金中支付。

四、居民医保如何参保缴费?

答:居民医保费由个人按年度缴纳,财政予以补贴。

2020年度居民医保缴费标准

参保人群

个人缴费

财政补贴

筹资标准

成年居民一档

462元

760元

1222元

成年居民二档

395元

680元

1075元

少年儿童

395元

680元

1075

大学生

150元

680元

830元

2019年起,居民医保费已由税务部门负责征收,集中缴费期起止时间和征缴方式请关注税务部门通知,参保居民应在集中缴费期内按规定及时缴纳保费,避免因欠缴保费影响医保待遇正常享受。

五、什么是职工医保待遇等待期?中断缴费会影响待遇享受吗?

答:职工医保规定了待遇等待期,符合职工医保参保条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按规定享受职工医保待遇。中断参保3个月以上的职工,再次参保时待遇等待期重新计算。

六、居民医保什么时间缴费?什么时间享受待遇?

答:2019年起,居民医保按年度由税务部门负责征收。2020年度居民医保集中缴费期为2019年11月1日—12月20日。参保居民在集中缴费期内缴费的,医保待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日。未在集中缴费期内缴费的,再次参保时,需补缴历年欠缴的居民医保费,并自缴费次月起按规定享受居民医保待遇,补缴期间发生的医疗费用不能报销。

七、我市贫困人口参加居民医保有什么补贴政策

答:对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员,按照一档居民参加居民医保的个人缴费部分给予100%补助,对低保边缘家庭成员、重度残疾人的个人缴费部分按50%的比例给予补助。

八、如何参加长期护理保险?

答:长期护理保险的参保范围与医疗保险参保范围一致,即参加职工医疗保险的参保人,同步参加职工长期护理保险,参加居民医疗保险的参保人,同步参加居民长期护理保险。

我市职工长期护理保险采取医保基金划拨、财政补贴、医保个人账户代扣多元化渠道筹集,其中,医保个人账户代扣是按照职工医保个人缴费基数0.2%比例,从应划入职工医保个人账户的资金中按月代扣。我市居民长期护理保险从医保基金中按比例统一划拨,个人不另行缴费。

九、生育保险参保缴费如何规定的?

答:按规定参加养老保险的用人单位以养老保险的缴费基数作为生育保险的缴费基数,按规定不参加养老保险的机关事业单位以国家、省、市规定的上月在职职工工资总额为基数,按1.5%的比例缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

十、职工符合什么条件能够享受生育保险待遇?

答:一是符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术。二是在本市从业1年以上,且用人单位按照规定参加生育保险并足额缴费的。连续缴费期间因故中断不超过2个月并及时补缴的,可以计入连续缴费期限。三是毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部和复员退伍军人以及符合重点人才引进条件等其他符合政策规定的人员,缴费后生育的,从缴费次月按照规定享受生育保险待遇。

  

 

我可以享受哪些医保待遇?

——医保待遇保障篇

 

一、住院和门诊大病医疗费用起付线有什么规定?

答:一、二、三级定点医药机构起付线分别为200元、500元、800元,社区定点医药机构起付线按照一级定点医药机构执行。2020年1月起,青医附院、市立医院、中心医院、海慈医疗集团、齐鲁医院、解放军971医院等六家三级医院起付线调整为1000元。

参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付线按照100%执行;第二次住院的,起付线按照50%执行;第三次及以上住院的,起付线统一按照100元执行。

参保人门诊大病治疗的,在一个年度内负担一个起付线。其中,精神病患者门诊大病起付线取消;尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、结核病门诊大病患者与住院合并只负担一个起付线。

二、什么是基本医疗保险“三个目录”

答:参保人参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入报销范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入医保统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入医保统筹报销,乙类药品和项目须先个人自负一定比例才能进入医保统筹报销。

三、职工住院基本医疗保险报销比例是多少?

答:在定点医药机构住院发生的医保支付范围内医疗费用,起付线以上的部分,基本医疗保险报销比例如下:职工医保参保人住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、88%、86%;退休(职)后在一、二、三级定点医药机构分别报销95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,不区分医药机构级别,退休(职)前统一报销95%,退休(职)后统一报销97%。职工医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为20万元。

四、居民住院基本医疗保险报销比例是多少?

答:居民医保参保人住院,发生的医保支付范围内医疗费用,起付线以上的部分,基本医疗保险报销比例如下:一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、80%、70%;二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、75%、55%;少年儿童和大学生在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,报销比例提高5个百分点。居民医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为18万元。

五、大病医疗保险报销哪些医疗费用?

答:职工和居民参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险报销后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险报销:

(一)符合医保支付范围、超出基本医疗保险年最高支付限额以上医疗费用;

(二)符合医保支付范围、个人按照起付线和自负比例负担的医疗费用;

(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入医保支付前个人按自负比例负担的医疗费用。

六、大病医疗保险起付线和报销比例是多少?

答:职工医保大病医疗保险起付线为15000元,居民医保大病医疗保险起付线为18000元。其中,建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困人口的居民大病医疗保险起付线为5000元。

职工和居民参保人个人负担的、符合大病医疗保险报销范围的医疗费用,报销比例如下:

一是对超出基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用,职工医保参保人报销90%;居民医保参保人,一档缴费成年居民报销80%,少年儿童和大学生报销85%,二档缴费的成年居民报销80%。一个年度内最高支付限额为40万元。

二是对基本医疗保险报销后个人负担的医疗费用,在一个年度内累计超过大病医疗保险起付线以上的部分,职工医保参保人报销75%;一档缴费的成年居民报销65%,少年儿童和大学生报销70%;二档缴费的成年居民报销62%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付线为3000元,超出起付线以上的部分,职工医保参保人报销75%;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生报销70%;二档缴费的成年居民报销65%。一个年度内最高支付限额为20万元。

七、全民补充医疗保险有哪些保障待遇?

答:一是特药特材保障待遇。对职工和居民参保人使用山东省和我市谈判准入的特殊药品、医用耗材,报销60%—80%。二是大额补助待遇。职工和居民参保人临床必需使用基本医疗保险目录外药品、医疗服务项目、医疗服务设施产生的医疗费用,以及基本医疗保险、大病医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用,个人负担超过5万元起付线的部分(其中,抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭人员不设起付线)报销70%,一个年度内最高支付限额为20万元。

八、职工门诊大病医保报销比例是多少?  

答:我市门诊大病政策实行按病种管理,现有56个病种纳入保障范围,分为限额和非限额病种。一个年度内,职工医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用,起付线以上的部分,报销比例如下:在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分报销50%;在社区定点医药机构报销92%,超过病种限额标准以上的部分报销70%。

九、居民门诊大病医保报销比例是多少?

答:居民医保参保人在定点医药机构发生的医保支付范围内门诊大病医疗费用,起付线以上的部分,报销比例如下:一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销80%、70%、65%;二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医疗机构分别报销80%、65%、55%;少年儿童和大学生在一、二、三级定点医疗机构分别报销90%、85%、80%。在社区定点医药机构,报销比例与一级定点医疗机构相同。

自从2020年1月1日起,在社区定点医疗机构(含一级医院)发生的超过病种限额标准以上符合规定的医疗费,再报销30%。

居民在社区定点医疗机构(含一级医院)使用基本药物的,报销比例提高10个百分点。

我市门诊大病病种列表

序号

门诊大病病种

统筹支付限额(元)

1

高血压病合并心、脑、肾等并发症

3500

2

脑卒中后遗症

2500

3

慢性心功能不全

3800

4

支气管哮喘

2200

5

糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症

3500

6

特发性肺纤维化

2500

7

再生障碍性贫血

3800

8

支气管扩张症

2500

9

肾病综合征

5000

10

慢性肾功能不全

6000

11

心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗

3000

12

类风湿性关节炎 (活动期)

2000

13

系统性红斑狼疮

6000

14

癫痫

2000

15

帕金森氏病

2500

16

肢端坏疽

3000

17

股骨头缺血性坏死

2500

18

自身免疫性肝病

6000

19

慢性乙型病毒肝炎、肝硬化

8000

20

干燥综合征

6000

21

强直性脊柱炎

2000

22

克罗恩病

2000

23

戈谢氏病

2000

24

精神病

 

25

尿毒症透析治疗

 

26

恶性肿瘤

 

27

器官移植

 

28

白血病

 

29

溶血性贫血

 

30

颅内良性肿瘤综合治疗

 

31

骨髓增生异常综合征

 

32

真性红细胞增多症

 

33

原发性血小板增多症

 

34

原发性骨髓纤维化

 

35

过敏性紫癜并肾病

 

36

特发性血小板减少性紫癜

 

37

重症肌无力

 

38

尿崩症

 

39

皮质醇增多症

 

40

原发性醛固酮增多症

 

41

结节性多动脉炎

 

42

白塞氏病

 

43

系统性硬化症

 

44

多发性 (皮)肌炎

 

45

慢性丙型病毒性肝炎

 

46

肢端肥大症

 

47

脂膜炎

 

48

多发性硬化

 

49

运动神经元病

 

50

结核病

 

51

肝豆状核变性

 

52

血友病

 

53

原发性肺动脉高压

 

54

苯丙酮尿症

 

55

生长激素治疗类矮身材疾病

 

56

原发性免疫球蛋白缺乏症

 

 

十、门诊统筹有哪些保障待遇?

答:门诊统筹,又称社区门诊统筹,职工和居民参保人在社区定点医药机构签约后,发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,报销比例如下:

职工医保参保人报销60%,一个年度内最高支付限额为1120元;

一档缴费成年居民报销50%,一个年度内最高支付限额为720元;二档缴费成年居民报销40%(自2020年1月1日起,报销比例提高到50%),少年儿童报销50%,一个年度内最高支付限额为400元;大学生报销80%,暂无最高支付限额。

职工和居民医保参保人使用基本药物的,报销比例提高10个百分点。

十一、长期护理保险有哪些保障待遇?

答:因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,以及患阿尔茨海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,均可申请享受长期护理保险待遇。

职工长期护理保险保障内容分为:一是基本生活照料,参保人依据照护需求评估等级享受相应待遇;二是与基本生活照料密切相关的医疗护理服务,包括治疗急性期后的健康管理和维持性治疗、医疗护理、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等服务。参保人符合规定的生活照料费用和医疗护理费用报销90%。

居民长期护理保险主要保障医疗护理服务,参保人符合规定的医疗护理费用,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%,二档缴费成年居民报销70%。

十二、长期护理保险有哪些护理服务形式?

答:针对失能老人提供四种护理服务形式:一是“专护”,开设医疗专护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务;二是“院护”,开设医养院护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务;三是“家护”,定点护理服务机构照护人员上门提供长期居家照护服务;四是“巡护”,定点护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员上门提供巡诊照护服务。

针对失智老人提供三种护理服务形式:一是“长期照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务;二是“日间照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供日间托管照护服务;三是“短期照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供的短期照护服务,原则上一年不超过60天。

参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不能同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不能同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

十三、我市参保人异地就医医保政策如何规定的?

答:一是异地转诊,参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院住院治疗费用。二是异地急诊,参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院急诊留观(超过24小时)或住院治疗费用。三是异地安置,退休(职)后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗费用。四是异地长期居住,未取得居住地户籍的退休( 职) 人员和参加居民社会医疗保险男满 60 周岁、女满 50 周岁的异地定居人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗费用。五是常驻异地工作,参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住,在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗费用。六是各类人员回原籍治疗,参加社会医疗保险的各类人员,因病回原籍住院治疗费用,以及参加居民社会医疗保险的大学生因病休学期间的门诊大病治疗费用。

以上六类人员发生的符合规定的异地医疗费用,经医保经办机构核准,可纳入医保报销范围。其中,门诊大病医疗费一个年度内累计满5000元即可申请报销。此外,参保人员在异地发生意外伤害并住院治疗的,也可按照有关规定申请报销。

我市参保人异地联网结算医疗费用,按照就医地报销范围(医保“三个目录”),以及参保地(我市)报销政策执行。回我市手工报销的参保人,仍执行我市医保“三个目录及报销政策。

按照现行政策,参保人异地转诊发生的住院医疗费用,医保报销比例降低5个百分点。对未经转诊异地就医的轻症患者,异地发生医疗费用不予报销。

2020年1月1日起,我市参保人离开本市到异地就医时,按规定应到本市具有异地转诊资格的医院办理转诊手续,并按以下两种情况报销:一是对按规定办理了异地转诊手续的,维持原规定不变,即比照本市同级医院降低5个百分点予以报销;二是对未办理转诊手续而自行去外地医院住院治疗的,按医疗费用高低确定报销比例:统筹范围内医疗费用在4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销;统筹范围内费用在4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。上述政策调整,体现对重症患者的政策倾斜。

承担异地转诊业务的定点医院名单

青岛大学附属医院

即墨区中医医院

青岛市市立医院

即墨区市北医院

青岛市海慈医疗集团

即墨区市南医院

青岛市中心医院

胶州市中心医院

中国人民解放军第971医院

胶州市人民医院

青岛市第八人民医院

胶州市心理康复医院

山东大学齐鲁医院(青岛)

胶州市第三人民医院

山东省眼科研究所

平度市第一人民医院

青岛市妇女儿童医院

平度市中医医院

青岛市第六人民医院

平度市第三人民医院

青岛市精神卫生中心

平度市精神病防治院

青岛市胸科医院

平度市呼吸病防治所

青岛市城阳区人民医院

莱西市人民医院

青岛西海岸新区人民医院

莱西市中医医院

青岛西海岸新区中心医院

莱西市市立医院

即墨区人民医院

 

(注:承担异地转诊业务的定点医院名单,根据实际情况适时调整公布)

十四、职工医保个人账户如何计算?

答:一是在职职工35周岁以下的,按照本人月缴费基数的1.8%计入;二是在职职工35周岁及以上至45周岁以下的,按照本人月缴费基数的2.0%计入;三是在职职工45周岁及以上的,按照本人月缴费基数的2.8%计入;四是退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中,70周岁以下月计入额低于80元的,按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的,按90元计入。

十五、我医疗救助政策对困难居民住院、门诊大病的救助标准是多少?

答:一个年度内,社会医疗保险报销后的个人自负部分,低保家庭成员救助90%,低保边缘家庭成员救助85%,中低收入家庭成员3万元以上的部分救助80%,因病支出型贫困家庭成员、非青岛户籍外来务工人员和在本市各类全日制普通高等院校就读的在校学生,救助标准参照中低收入家庭成员执行。一个年度最高救助限额为13万元。其中,低保家庭成员住院押金减免80%。

十六、我市医疗救助政策对困难居民普通门诊、长期护理保险的救助标准是多少?

答:普通门诊救助,低保家庭成员(含特困人员)一个年度内,在签约定点医药机构发生的医保报销范围内的个人自负部分救助90%,每人每年救助不超过420元。

长期护理保险救助,低保家庭成员(含特困人员)一个年度内,在定点护理服务机构发生的长期护理保险报销范围内的个人自负部分救助80%,每人每年救助不超过5000元。

十七、特殊人员医疗救助政策如何规定的?

答:低保和低保边缘家庭中的一、二级重度残疾人,低保家庭中80岁以上(含80岁)的老年人,一个年度内,在享受各类救助后,符合医保报销范围的个人自负部分,再救助30%,年度内救助金额累计不超过5000元。

低保家庭中的城市社会孤老、年龄不满18周岁的散居孤儿、农村五保对象,在各区(市)指定的定点医药机构就医,符合医保报销范围的个人自负部分,予以全额救助,不设封顶线。

十八、生育保障待遇如何规定的

答:用人单位按规定参加城镇职工生育保险,其职工符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术,可按规定享受生育津贴、生育医疗费用等待遇。

参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人在定点医药机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,分别报销1000 元/人和800 元/人,医疗费用总额达不到上述标准的,按实际医疗费用报销。

 

 

我怎样享受医保待遇?

——医保经办服务篇

 

一、参保人如何办理住院报销手续?

答:选择一家医保定点医院——门诊挂号就医——在住院处持二代社保卡办理住院手续并缴纳押金——住院治疗——出院联网结算(携带社保卡、押金条、出院小结),参保人支付个人负担医疗费用——出院。

二、参保人在急诊发生的医疗费用可以报销吗?如何办理报销手续?

答:急诊观察住院费用报销需同时具备以下两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准、条件;二是在医院急诊病房或日间病房连续留观在24小时以上(其中,急诊抢救死亡者除外),不包括门诊急诊和非急诊在观察室的门诊输液治疗。

参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗,视同一次住院,按普通住院流程在医院联网结算。参保人急诊留观直接转住院治疗的,出院时急诊观察治疗费用与本次住院费用合并结算。

三、新生儿发生的住院医疗费用如何报销?

答:新生儿在出生6个月内参加居民医保的,可以自出生之日起享受居民医保待遇,持社保卡在医院办理联网结算;如新生儿出生6个月内未及时参加居民医保,那么从参保缴费次月起享受医保待遇。

四、如何申办门诊大病?

答:参保人申办门诊大病,可携带身份证或社保卡、病历材料等,通过以下途经办理:

一是到医保经办机构、社区医保工作站办理。其中,申办慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、精神病3种门诊大病的患者,到拟定点的具有传染性肝炎或精神病病种定点资质的医院递交申请材料,由医院统一受理后报当地医保经办机构审核。

二是部分病种可在医院直接办理。申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病病种的,可以到开通即时办理业务的定点医院办理。各医院仅办理定点在本院的门诊大病,结核病需定点在设置结核专科的医疗机构。

三是手机APP预受理。参保人通过手机下载“健康服务中心”APP在线提交门诊大病申请材料,预审通过后,携带社会保障卡、病历等材料,到医保经办机构窗口进行复核,复核通过后即可当场办结。

四是定点医疗机构代办。医疗机构可接受参保人的委托,代办拟定点在本医疗机构的门诊大病申请,并报当地医保经办机构审核。

五、如何申办门诊统筹?

答:门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工和参保居民(大学生除外)均可自主选择一家社区定点医疗机构签约,签约后可享受门诊统筹待遇。参保人选择街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约的,可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

六、如何申办长期护理保险?

答:失能人员申请长期护理保险待遇,由家属携带申请人身份证、社保卡、病历资料向定点护理服务机构提出评估申请,由定点护理服务机构通过医保系统向评估机构提交评估申请。由评估机构进行现场评估和综合评估,评估等级为三、四、五级的,可按规定享受长期护理保险待遇。

失智人员申请长期护理保险待遇,由家属陪伴先到失智诊断评估机构(目前我市有青医附院、市立医院、齐鲁医院、市精神卫生中心、开发区第一人民医院、城阳区人民医院6家失智诊断评估机构),经评估专家进行诊断评估。然后,家属携带申请人身份证、社保卡、病历资料等向定点护理服务机构提出申请。定点护理服务机构将患者申请信息通过医保系统进行网上申报,符合条件的失智人员即可享受长期护理保险待遇。

七、哪些情况需要提前办理异地就医备案?

答:一是异地安置。退休(职)后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

二是异地长期居住。未取得居住地户籍的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的异地定居人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

三是常驻异地工作。参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作;经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工;以及参加我市医疗保险的外出农民工、外出就业创业人员。以上人员异地长期工作居住,在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗。

符合以上条件的,需提前办理异地就医报备手续。

八、如何办理异地住院联网结算?

答:第一步,登记报备。我市参保人异地安置、异地长期居住、常驻异地工作前,应到参保区划所在地医保经办机构办理登记报备手续;异地转诊手续在我市医院医保办办理完结后,方可到转诊地区医院住院。

第二步,开通社保卡。我市参保人异地就医前需办理并激活全国通用的社会保障卡。

第三步,就医地就医。异地就医人员应持社会保障卡就医,可在就医地任何一所具备联网结算条件的定点医院刷卡办理联网登记,执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。

第四步,费用结算。参保人出院结算只需支付按规定由个人承担的医疗费用,其他医疗费用由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算。

九、参保人已经办理了异地就医备案,回青岛住院可以报销吗?

答:可以。参保人办理了异地就医报备,可以在异地具有联网资质的医保定点医院住院,刷卡联网结算。暂时回青岛临时居住若需住院治疗的,也可以在我市医保定点医院刷卡住院。

十、参保人在外地突发疾病,怎样联网结算?

答:参保人在外地突发急病需住院治疗的,可以通过“青岛人社”手机APP“青岛市医疗保障局”官方网站(http://ybj.qingdao.gov.cn)上传异地联网医保定点医院开具的急诊诊断证明、社保卡照片等资料。上传后,一个工作日内跟踪“医保审批查询”,急诊审批通过后,可以到就诊医院刷卡办理联网登记手续。出院时联网结算,参保人只需支付个人负担医疗费用。

十一、如何办理异地转诊手续?

答:参保人若病情复杂危重,因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,确需转往异地更高水平的医院住院治疗的,可以到我市具有转诊资质的定点医院医保办提出申请,填写《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》,经医院医保办同意后,将转诊审批表图片上传至医保经办机构备案,参保人无需再到医保经办机构办理手续。转诊手续办结后,参保人到异地医保定点医院刷卡联网登记,办理住院手续,出院时联网结算,参保人只需支付个人负担医疗费用。

十二、社保卡里的医保个人账户金如何使用?

答:参保人社保卡里的医保个人账户金,只能用于本人定向医疗消费。一是本人携带社保卡在定点医疗机构住院或享受门诊大病、门诊统筹待遇,按规定应由个人负担的医疗费用可以使用医保个人账户金支付。二是本人携带社保卡到定点药店购药,所需费用由医保个人账户金支付。

十三、什么是省内异地刷卡联网结算?

答:我市参保人第二代社保卡已激活、状态正常且社保卡里的医保个人账户金有余额,就可以在我省其他城市的省内异地联网试点医院使用社保卡个人账户金支付个人负担的住院或门诊医疗费用,在省内异地联网试点药店支付购药费用。

十四、参保人因工作离开本市,社保卡里的医保个人账户金余额怎么转移?

答:对调离我市的参保人,社保卡里的个人账户金仍有余额的,可登陆“青岛市社会保障卡”专题网页(http://hrss.qingdao.gov.cn/n28356070/n32563354/n32563399/index.html),办理个人账户金一次性支取手续,将余额转至社会保障卡金融账户或指定银行账户内。

十五、参保人退休后异地居住,社保卡里的医保个人账户金怎么用?

答:退休人员异地居住的,需办理异地就医备案手续,社保卡里的医保个人账户金将于次月自动转入本人社保卡金融账户内。

十六、女职工生育后如何申领生育津贴?

答:由单位登陆青岛市医疗保障局官方网站http://ybj.qingdao.gov.cn),或到各区(市)医保经办机构窗口办理。能够通过部门共享信息查询到职工合法生育证明、出生医学证明等材料的,单位只需提供社保卡或身份证、加盖公章后的生育津贴审批表;如无法查询到,除提供社保卡或身份证、加盖公章后的生育津贴审批表外,单位还须提供职工合法生育证明、新生儿出生医学证明电子版或个人承诺书。

十七、职工生育医疗费用怎么报销?

答:参保女职工生育时,持社保卡、生育服务证明或填写《青岛市生育保险待遇申领承诺书》,在生育保险定点医疗机构联网结算,生育保险支付范围内的医疗费用按规定报销。

十八、男职工也能享受生育保险待遇吗?如何规定的?

答:男职工所在单位按照规定参加生育保险并为其连续足额缴费一年以上,其配偶无工作的,按照我市生育保险办法确定的生育保险医疗费标准的50%享受生育补助金。

参保人或经办人持以下材料到各区市医保经办机构办理:男职工的社会保障卡,男职工配偶无工作证明或失业证或《青岛市生育保险男职工生育补助金待遇申领承诺书》,系统查询生育服务证明、出生医学证明或填写《青岛市生育保险待遇申领承诺书》,男职工配偶的分娩方式证明或出院记录及医疗费报销发票等有效凭单。

 

 

我们怎样维护医保基金安全?

——医保基金管理篇

 

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,维护保障基金安全是参保人、定点医药机构、医保管理部门的共同责任。下面列举部分欺诈骗取医保基金行为,参保人、定点医药机构应防止和杜绝这些行为,自觉维护基金安全。

    、什么是“挂名住院”? 

参保人在看病过程中,对不需要住院治疗的疾病,可能会遇到个别医生提出“就办理个住院手续,不用真住院,医保报销的还多一点,可以把开的药带回家”的类似建议,如您同意了以上建议,就成为了“挂名住院”。

    二、如何理解“串换药品、耗材、物品、诊疗项目”?

答:参保人在看病过程中,需要使用非医保报销的药品、耗材、物品和诊疗项目时,可能会遇到个别医生提出“你放心用,交上钱之后,我们在系统里给您换一个报销代码,替换成可以报销的项目,就能报销了”的类似建议。或是参保人在药店买药时,可能遇到个别药店提出“你可以拿医保卡来刷药,即便不买药,我们可以给您换食用油或洗衣液”的建议。如果你同意了以上建议,就成为了“串换药品、耗材、物品、诊疗项目”。

三、如何理解“虚构医药服务、伪造医疗文书和票据”?

答:参保人有时会遇到“免费体检”的宣传,而到医院后医生可能会告诉您“一会儿医院会给您做全套体检,体检完后只要到医院护士站用医保卡刷下卡,写份病历,好让医保报销,不需要您花钱”。如果您参与了,就成为了“虚构医药服务、伪造医疗文书和票据”。

如何看待“将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围”?

比如参保人在看牙科时,会碰到补牙、美白等医保基金不予支付的项目,此时可能会有个别医生提出“您做的这些项目呢,医保都不能报销,但是我们可以帮您再开一个重度牙周炎、牙龈炎等,帮您从医保中走这些费用”的类似建议。如你同意该建议,就成为了“将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围”。

什么是“利用社保卡套取现金”?

答:参保人在医院看病或药店买药时,可能会遇到医药机构提出,“您的医保账户还有不少钱,也可以不开药,直接返给您现金,不过我们要收取一定的手续费”的类似建议。如你同意该建议,就成为了“利用社保卡套取现金”。

、如何看待“将社保卡转借他人”?

    参保人有时会遇到亲朋好友没有办理医保卡,无法享受医保报销的情况。个别参保人会将自己的医保卡借给亲朋好友,用于医保结算。如果您有上述行为,就成为了“将社保卡转借他人”。

七、什么是“利用社保卡倒买倒卖非法牟利”?

现实生活中,个别参保人伙同医院个别医师,通过医保报销的方式开具药品,并卖给他人谋取利益。如果您有上述行为,就成为了“利用社保卡倒买倒卖非法牟利”。

八、什么是“盗刷社保卡”?

    答:参保人在看病时,对于一些慢性疾病需要长期到医院开药的,可能会遇到个别医师提出:“您经常来看病,有时候可能没带社保卡,不如放在我这里,这样您也方便”的类似建议。如您同意,就会出现造成卡金被盗刷的情形。该医生的行为,属于“盗刷社保卡”。

对于上述行为,各级医保管理部门将严格按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”予以处理。同时,对于数额较大的,各级医保部门将依法移交同级公安部门追究刑事责任,并按照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条:“诈骗公共财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产”予以处理。

说明:以上解读以青岛市医疗保障局政策文件原文为准。





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